Uw naam (vereist)

Uw e-mail adres (vereist)

Aantal personen (vereist)

Heeft er iemand in uw gezelschap een of meerdere van deze klachten gehad in de afgelopen 24 uur?

Hoesten
JaNee

Verkoudheidsklachten
JaNee

Koorts (vanaf 38 graden)
JaNee

Benauwdheidsklachten
JaNee

Heeft er iemand in uw gezelschap op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?
JaNee

Heeft er iemand in uw gezelschap het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (in een lab)
JaNee

Heeft er iemand in uw gezelschap een huisgenoot /gezinslid met het nieuwe coronavirus en heeft u/hij/zij in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?
JaNee

Is er iemand in uw gezelschap in quarantaine omdat diegene direct contact heeft gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?
JaNee